Чтобы бороться с мошенничеством в рамках Закона о ложных исках, правительство все чаще обращает внимание на правило 72 часов и Medicare. Это правило может стать головной болью для администраторов больниц, потому что легко случайно нарушить правила при подаче счетов на возмещение.
Правило 72 часов и Medicare
Правило 72 часов является частью системы перспективных платежей Medicare (PPS). Правило гласит, что любые амбулаторные диагностические или другие медицинские услуги, выполненные в течение 72 часов до поступления в больницу, должны быть объединены в один счет. Другой способ сформулировать правило состоит в том, что амбулаторные услуги, оказанные в течение 72 часов после стационарных услуг, считаются одной претензией и должны выставляться вместе, а не отдельно.
Статьи по Теме- Правило 8 минут Medicare
- Medicare
- Обжалование претензии по программе Medicare
Примеры диагностических услуг, на которые распространяется правило 72 часов, включают:
- Лабораторная работа
- Радиология
- Ядерная медицина
- Компьютерная томография
- Анестезия
- Кардиология
- Остеопатические услуги
- ЭКГ
- ВИДЕТЬ
Несвязанные диагностические услуги включены
Один из наиболее сбивающих с толку аспектов правила 72 часов заключается в том, что несвязанные амбулаторные услуги могут быть объединены с стационарной хирургией.
Например, предположим, что пациентка идет в поликлинику больницы и ей делают рентгеновский снимок ноги. Она почувствовала боль в ноге, и ее необходимо обследовать. Казалось бы, счет будет выставлен отдельно, отдельно от любых других претензий. Однако, если тот же пациент поступает в больницу в течение 72 часов для ранее запланированной стационарной операции, то рентген ноги оплачивается вместе с операцией. Операция даже не должна быть на ее ноге. Это может быть совершенно несвязанная процедура, например, операция на сердце. Важной частью этого сценария является то, что рентген был диагностической услугой.
Другие услуги могут быть исключены
Различие между «диагностическими услугами» и «другими услугами» является ключом к пониманию того, как работает правило 72 часов и Medicare. Давайте посмотрим на другой сценарий, чтобы увидеть разницу между ними. Тот же пациент, что и выше, обнаружив, что у нее артрит ноги, возвращается на следующий день в амбулаторный центр для сеанса физиотерапии. Поскольку физиотерапия на ее ноге не связана с ранее запланированной операцией на сердце, физиотерапия может быть оплачена отдельно от операции на сердце.
Однако есть исключение из этого правила. Если физиотерапия связана с операцией, которую ей сделали в течение 72 часов, то физиотерапия объединяется с операцией в стационаре, поскольку они связаны. Используя в качестве примера нашу же пациентку, терапия будет объединена, если ей была сделана экстренная операция на ноге, поскольку терапия проводилась на оперированной ноге.
Бухучет, ведение учета, делопроизводство
Чтобы убедиться, что счета обрабатываются (и оплачиваются) должным образом, больница должна вести надлежащий учет. Это сделано для того, чтобы Medicare могла классифицировать каждого пациента в диагностическую группу (DRG). Каждый медицинский счет должен включать следующую информацию, чтобы соответствовать требованиям:
- Диагноз (основная причина госпитализации пациента)
- Осложнения и сопутствующие заболевания (вторичный диагноз)
- Выполненные процедуры
- Возраст пациента
- Пол
- Распоряжение при выписке (было ли это обычным делом или пациент был переведен и т. Д.?)
Оставаться послушным
Как видите, очень легко по ошибке выставить двойной счет Medicare. Если за это поймают больницу, к ней будут применены большие штрафы. Чтобы не нарушать закон, некоторые больницы обращаются к методам компьютерного аудита (CAAT), чтобы выявлять отдельные счета, которые действительно должны быть объединены.
